■FAXオーダー 送信フォーム■

--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
 商品名 1
 個 数     個 
--------------------------------------------------------
 商品名 2
 個 数     個 
--------------------------------------------------------
 商品名 3
 個 数     個 
--------------------------------------------------------
 商品名 4
 個 数     個 
--------------------------------------------------------
 商品名 5
 個 数     個 
--------------------------------------------------------
 ご購入合計金額  
   
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
 お名前:  
   
--------------------------------------------------------
 ご住所:  〒  


  
--------------------------------------------------------
 電話番号:  
   
--------------------------------------------------------
 FAX番号:  
   
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
 お支払い方法: コレクト代引き
--------------------------------------------------------
 時間指定: 時間指定なし ・ あり(    時)
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
 メッセージ: 贈答品ののしの有無など ご要望をお書きください。






--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

なかだのうめぼし  FAX:0557-82-3354